Jakarta-Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) telah menyelesaikan laporan akhir investigasi terkait kasus tabrakan perkeretaapian yang melibatkan Kereta Commuterline Bandung Raya (KA BARAYA) dengan Kereta Api Turangga. Diketahui akibat kecelakaan tersebut sebanyak 4 orang meninggal dunia dan 37 orang mengalami luka-luka.
Kronologi kecelakaan berawal saat kereta commuterline Baraya berangkat dari Stasiun Rancaekek menuju Stasiun Haurpugur pada pukul 05.41 WIB (5/1). Namun Pada pukul 05.46 WIB, terdapat Kereta Api Turangga melintas langsung Stasiun Nagreg menuju Stasiun Cicalengka. Terjadi tabrakan antara Kereta Commuterline Bandung Raya dengan Kereta Api Turangga di KM 181+700 petak jalan Stasiun Cicalengka menuju Stasiun Haurpugur dan sebaliknya.
Berdasarkan rekaman event data logger persinyalan elektrik Stasiun Haurpugur, saat sebelum kecelakaan muncul uncommanded signal berupa pemberian “blok aman” ke arah Stasiun Cicalengka yang mengindikasikan bahwa petak jalan ke arah Stasiun Cicalengka aman untuk dilalui Kereta Api.
Setelah Stasiun Haurpugur mengirim sinyal keberangkatan kereta Commuterline Bandung Raya ke St. Cicalengka, indikator blok mekanik St. Cicalengka berubah menunjukkan “Blok Ke HRP” berwarna putih yang mengindikasikan bahwa petak jalan ke arah Stasiun Haurpugur aman untuk dilalui Kereta Api. Indikasi aman “Blok Ke HRP” berwarna putih ini menjadi acuan PPKA Stasiun Cicalengka untuk melayani Kereta Api Turangga berjalan langsung ke arah Stasiun Haurpugur.
KNKT menyimpulkan bahwa kecelakaan ini terjadi akibat adanya sinyal yang dikirim sistem interface tanpa perintah peralatan persinyalan blok mekanik (uncommanded signal) Stasiun Cicalengka yang terproses oleh sistem persinyalan blok elektrik Stasiun Haurpugur. Uncommanded signal tersebut kemudian ditampilkan pada layar monitor Stasiun Haurpugur sebagai indikasi seolah-olah telah diberi “Blok Aman“ oleh Stasiun Cicalengka. Hal ini berdampak pada proses pengambilan keputusan selanjutnya untuk pelayanan Kereta Api dari masing-masing stasiun.
Terjadinya complacency terhadap masing -masing sistem persinyalan dan confirmation bias mempengaruhi proses pengambilan keputusan PPKA Stasiun Cicalengka dan PPKA Stasiun Haurpugur untuk memberangkatkan Kereta Api dari masing-masing stasiun. PDPS baik di Stasiun Haurpugur maupun Stasiun Cicalengka tidak mengakomodir komunikasi antara persinyalan elektrik dengan mekanik, sehingga SOP di kedua stasiun tersebut tidak mewakili keadaan yang sebenarnya. Anomali berupa uncommanded signal yang sebelumnya telah terekam beberapa kali tidak tercatat sebagai gangguan persinyalan sehingga permasalahan tersebut tidak terdeteksi lebih awal.
Dengan Kata Lain, Kedua kereta api saling menafsirkan bahwa lajur rel mereka dalam kondisi aman, steril dan dapat dilalui, sehingga di tengah perjalanan masinis kedua kereta baru menyadari bahwa terdapat 2 kereta api dalam satu lajur yang sama, namun karena kecepatan kereta api yang tidak dapat mengerem secara mendadak, kecelakaan pun tidak dapat terelakan.





